何为压力性尿失禁?

　　压力性尿失禁(SUI)为患者在腹压升高(咳嗽、喷嚏或跑步)时，尿液从尿道口不自主流出。

　　全球女性人群中23%～45%存在不同程度的尿失禁，其中约7%有明显的临床尿失禁症状，压力性尿失禁在所有尿失禁中高达50%，其次为混合性尿失禁和急迫性尿失禁。

　　在中国，成年女性SUI的患病率高达18.9%，其中50～59岁年龄段SUI的患病率最高，为28.0%。

　　SUI有何影响?

　　SUI严重影响到患者生活质量，不但容易引起泌尿生殖道感染，还易导致抑郁、焦虑及社交恐惧等一系列社会心理问题，也被称为“社交癌症”。

　　SUI的病理生理机制(控尿机制)?

　　1)主动控尿机制：尿道括约肌及膀胱颈肌肉的主动收缩提供膀胱出口闭合的力量，且与传递到近端尿道的力共同形成尿道关闭压。支配相关肌肉的神经或肌肉本身受损使盆底肌和括约肌质和量发生变化，导致尿道关闭功能不全，发生漏尿;

　　2)维持控尿的解剖基础：膀胱控制良好的决定性因素是尿道膀胱颈和膀胱周围的韧带筋膜等支持组织，患有SUI的女性支持组织松弛、易受牵拉，致膀胱颈下降，增加的腹压不能传递至膀胱颈部和近端尿道，膀胱尿道结合部支撑不良，失去对腹压的抵抗，发生漏尿;

　　3)尿道粘膜与粘膜下血管丛的粘膜封闭作用：正常情况下尿道粘膜血供丰富，对雌激素敏感，增厚加强了粘膜层，提高尿道静压。如尿道失去柔软性或粘膜下血管供应不良，影响尿道严密闭合。

　　SUI病因有哪些?

　　1)妊娠：妊娠期间分泌大量松弛素，使盆底组织松弛，同时增大的子宫将膀胱上推，膀胱尿道位置上移，膀胱颈呈漏斗状且膀胱容量减小。

　　2)分娩：特别是产钳或胎头吸引下的阴道分娩，盆底组织可能因过度牵拉而致盆底力量减弱。

　　3)长期腹压增加：慢性咳嗽、盆腔积液、长期便秘、久坐久站、重体力劳动等会造成腹腔内压力增加而致漏尿。

　　4)肥胖：是尿失禁的独立危险因素，肥胖人群尿失禁的患病率是非肥胖人群的3倍。减重可显著改善尿失禁，尤其是对压力性尿失禁。

　　5)年龄：随着年龄增长，尿道周围及盆底组织萎缩，神经支配功能降低，盆底支持系统功能降低。此外，随年龄增长，雌激素分泌下降，加速了尿道粘膜的萎缩。

　　6)盆腔手术史：使盆底支配相关肌肉的神经受损或肌肉受损，主动控尿功能下降。妇科手术尤其是子宫切除术可使SUI的患病风险增加一倍。

　　7)种族及遗传因素。

　　SUI如何诊断?

　　1)病史：包括全身状况、SUI症状、漏尿次数及严重程度、泌尿系统的其他症状、其他病史(既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等)、患者预期的治疗效果。

　　2)查体：包括一般状态、全身检查(腹部有无尿潴留体征、等背部和脊柱有无畸形、外伤)、专科检查(外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度;外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹;双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等;肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出)、神经系统检查(会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查)。

　　3)一般实验室检查：血及尿常规检查、尿常规检查阳性或存在下尿路症状者行中段尿培养检查、尿培养检查阳性者行药物敏感试验并进行抗生素治疗(以除外感染引起的排尿异常)、肝肾功能检查。

　　4)特殊检查：压力试验、指压试验、棉签试验、尿动力学检查(包括膀胱内压测定和尿流率测定)、盆底超声检查、尿道膀胱镜检查等。

　　左图为指压试验，右图为棉签试验

　　SUI严重程度评价?

　　1)主观分度：采用Ingelman.Sundberg分度法。

　　轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需使用尿垫;

　　中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫;

　　重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。

　　2)客观分度：采用尿垫试验，推荐1 h尿垫试验。漏尿量≥2 g为阳性。

　　轻度：2 g≤漏尿量<5 g;

　　中度：5 g≤漏尿量<10 g;

　　重度：10 g≤漏尿量<50 g;

　　极重度：漏尿量≥50 g。

　　SUI的治疗方式?

　　手术治疗主要针对非手术治疗效果不佳或依从性不好的患者、重度SUI患者。

　　今天我们主要谈一谈非手术治疗方式，主要针对轻、中度压力性尿失禁和手术治疗前后的辅助治疗，其具体方式包括：

　　1)生活方式干预：又称行为治疗，包括减轻体量，尤其是BMI>30 kg/m2者，戒烟，减少饮用含咖啡因的饮料，避免或减少腹压增加的活动，治疗便秘等慢性腹压增高的疾病。

　　2)腹式呼吸运动。

　　3)盆底肌训练：盆底肌训练(PFMT)又称为Kegel运动。有意识的对以肛提肌为主的盆底肌进行自主性的收缩以加强盆底肌力量及控尿能力。

　　NICE指南建议，在治疗师指导下的至少3个月的PFMT作为对SUI患者和以SUI为主的混合性尿失禁患者的一线治疗(A级证据)。PFMT可采用生物反馈方法，疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT。NICE建议孕妇进行PFMT以预防产后尿失禁(A级证据)。

　　4)药物治疗：药物治疗可减少患者的漏尿次数，改善生活质量。包括选择性肾上腺素受体激动剂(盐酸米多君等)、阴道局部雌激素治疗。

　　5)盆底电刺激治疗：盆底电刺激通过间歇式电流刺激增强盆底肌肉的力量来达到治疗效果。不仅可以唤醒本体感受器，使肌肉得到被动锻炼，还可抑制膀胱逼尿肌收缩，促进局部血液循环。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法，可联合PFMT应用。当肌力达到一定标准后，可结合阴道哑铃训练。